Оптимизация эндохирургических операций в гинекологии с применением изопневматического режима

М.И. МАЗИТОВА
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ДПО Казанской государственной медицинской академии

Описаны система лапаролифтинга собственной конструкции и ее применение в гинекологической практике. Дана характеристика предложенного устройства. У 83 пациенток лапароскопическим доступом в изопневматическом режиме были выполнены следующие оперативные вмешательства: сальпингэктомия, сальпинготомия, неосальпингостомия, сальпинговариолизис, овариэктомия, резекция яичника, каутеризация яичников, консервативная миомэктомия, стерилизация. Применение лапаролифтинга не ухудшило визуализацию, не удлинило продолжительность оперативных вмешательств, таким образом, предложенная система лапаролифтинга отвечает всем требованиям эндохирургии. Отмечена меньшая выраженность послеоперационных болей. Сделано заключение, что лапароскопия в изопневматическом режиме позволяет избежать отрицательного воздействия напряженного пневмоперитонеума на жизненно важные функции организма и облегчает работу хирурга.
Ключевые слова: безгазовая лапароскопия, лапаролифт, лапаролифтинг.

Лапароскопическая хирургия обусловливает необходимость создания внутрибрюшного пространства, позволяющего адекватную визуализацию органов брюшной полости. Данный объем достигается инсуффляцией в брюшную полость газа. Из всех имеющихся газовых сред наиболее широко применяемым оказался углекислый газ, инсуффляция которого до достижения давления 10—15 мм рт.ст. обеспечивает достаточное операционное пространство. Однако по мере возрастания количества эндоскопических хирургических вмешательств во всем мире и накопления большого опыта использования напряженного карбоксиперитонеума выявлены его нежелательные и опасные побочные эффекты. Создание внутрибрюшной гипертензии сопровождается поджатием диафрагмы с уменьшением дыхательной экскурсии, ротацией сердца, нарушением его деятельности в виде снижения сердечного выброса. Внутрибрюшное давление, создаваемое углекислым газом, влияет на брюшную макро- и микроциркуляцию, оказывает прямое влияние на брюшные сосуды, сжимая их, тем самым ухудшая кровоток, повышая сосудистое сопротивление, приводя к сокращению напряженности кислорода в тканях, анаэробному метаболизму клеток и ацидозу [1]. Возникающее нарушение газового обмена связано также с возникновением гиперкапнии при инсуффляции углекислого газа [2]. Ряд авторов в эксперименте продемонстрировали роль карбоксиперитонеума как кофактора формирования спаек [3, 4]. Технические недостатки газовой лапароскопии характеризуются использованием сложных клапанно-гермитизирующих устройств, усложняющих работу хирурга. Конструкция лапароскопических инструментов ограничена их маленьким размером, так как стержень должен соответствовать клапанному троакару. В отличие от обычных инструментов, в которых приложенная сила преломляется только в одном соединении, в лапароскопических инструментах она преломляется в двух системах. Это ведет к потере тактильной чувствительности и ограничению движений. Использование инструментов может быть неудобным, так как при разработке рукояток эргономические критерии часто не учитываются [5]. Большая механическая нагрузка обусловливает необходимость высокого качества материалов, чтобы исключить поломку инструментов, что обусловливает их высокую стоимость. Задымленность замкнутого пространства брюшной полости при работе с применением монополярной коагуляции обусловливает необходимость периодического «проветривания», что достигается открытием клапанов, при котором вместе с дымом десуффлируется углекислый газ. Утечка нагретого теплом тела газа из брюшной полости приводит к гипотермии внутренних органов и всего организма, особенно при длительных операциях [6], а высушивающее воздействие газа на серозный покров брюшной полости приводит к развитию морфологических изменений брюшины [7]. Неблагоприятные физиологические эффекты пневмоперитонеума и технические неудобства газовой лапароскопии привели к поиску альтернативных методов создания интраабдоминального операционного пространства. Таким методом является выполнение лапароскопических операций в изопневматическом режиме, когда давление в брюшной полости равно давлению в окружающей среде. Это достигается механическим поднятием передней брюшной стенки с использованием лапаролифта. Метод лапаролифтинга обеспечивает адекватную визуализацию органов брюшной полости в отсутствие инсуффляции газа. Цель данной работы: оптимизировать лапароскопическую хирургию с использованием лапаролифта собственной конструкции (положительное решение по Заявке на патент РФ №2006143694), изготовленного ООО «ППП» (Казань).

Материал и методы
Предложенная нами конструкция для лапаролифтинга состоит из ретрактора, защитного кожуха и подъемно-фиксирующего приспособления. Ретрактор, выполненный из титана, представляет собой изогнутый в перпендикулярных плоскостях стержень диаметром поперечного сечения 4 мм, имеющий прямое вертикальное плечо и изогнутое по спирали горизонтальное плечо, которое закручено по спирали не более чем на 3/4 витка. Диаметр спирали в пределах 40—80 мм. Конец спирали для удобства заведения в брюшную полость изогнут книзу не более чем на 10°. При диаметре 80 мм горизонтальное плечо внутри брюшной полости покрывает площадь около 80 см2. Защитный кожух представляет собой гибкую трубку из полимерного материала (тефлона). Трубка имеет толщину стенки не более 0,25 мм и длину меньшую, чем длина троакара. При этом защитный кожух должен свободно надеваться на стилет и ретрактор. Подъемно-фиксирующее устройство, поднимающее и удерживающее ретрактор, представляет собой специальный штатив, который крепится к операционному столу. Сущность предложенного метода состоит в том, что пациентке, традиционно уложенной на операционном столе, на животе ниже пупочной ямки делается разрез кожи длиной до 0,3 см. Через указанный надрез стилетом с предварительно надетым гибким защитным кожухом выполняется прокол, проникающий в брюшную полость. После извлечения из раны стилета через защитный кожух, оставленный в операционной ране и соединяющий брюшную полость с внешней средой, вворачивается ретрактор. Таким образом, достигается безопасность при введении ретрактора в брюшную полость (металлический ретрактор остается внутри защитного кожуха). После установки ретрактора передняя брюшная стенка поднимается на необходимую высоту и фиксируется, что позволяет дальнейшее проведение операции. Время введения ретрактора не превышает 3 мин. С применением описанного лапаролифтинга у 83 пациенток были выполнены хирургические вмешательства: сальпингэктомии по поводу трубной беременности и сактосальпинкса, сальпинготомии при прогрессирующей трубной беременности, неосальпингостомии, сальпингоовариолизис при трубно-перитонеальном бесплодии, резекции яичника при апоплексии, овариэктомии, каутеризации яичников, консервативные миомэктомии, стерилизации. Операции выполнены под эндотрахеальным наркозом по традиционной схеме. Продолжительность операции составила в среднем 38 мин. Ранний послеоперационный период (1-е сутки) после операции в изопневматическом режиме у больных проходил в палате интенсивной терапии. Все больные в послеоперационном периоде получали ненаркотические анальгетики. Антибактериальная и инфузионная терапия проводилась по показаниям. Отмечено уменьшение послеоперационного болевого синдрома по сравнению с таковым при операциях с использованием СО2-пневмоперитонеума. Лишь 32% пациенток отмечали болевые ощущения в надплечье и шее, причем слабовыраженные.

Обсуждение
В мировой практике существуют различные конструкции лапаролифтов, предложенные авторами разных стран: США, Германии, Японии, Австралии, России. Существуют 2 группы ретракционных систем: интраабдоминальный и подкожный лифтинг брюшной стенки. Для некоторых систем требуется дополнительный пневмоперитонеум из-за недостаточного внутрибрюшного обзора, другие работают без инсуффляции газа. Каждое из этих устройств имеет свои преимущества и недостатки. Этим объясняется наличие множества конструкций. Существующие лапаролифты в большинстве своем предназначены для использования в абдоминальной хирургии. Наша конструкция лапаролифта в основном рассчитана для применения в эндогинекологии и отвечает всем требованиям безгазовой эндохирургии. Применение лапаролифтинга при лапароскопических вмешательствах, не уступая газовой лапароскопии, имеет ряд преимуществ. К ним относятся предотвращение давления на диафрагму, отсутствие сдавления органов брюшной полости, отсутствие необходимости слежения за утечкой газа. Образующийся при коагуляции дым самостоятельно эвакуируется через бесклапанные троакары, не затрудняя работу хирурга. Свободное сообщение воздуха между внутрибрюшным объемом и внешней средой также позволяет быстро удалять через аспирационную трубку большое количество жидкой крови и сгустков, особенно характерных при таких ургентных гинекологических заболеваниях, как внематочная беременность, апоплексия яичника, не сопровождаясь при этом спадением брюшной полости. Одним из преимуществ безгазовой лапароскопии является возможность применения обычных инструментов, используемых при лапаротомии (зажимов, ножниц, иглодержателей). При наличии кровоточащих, зияющих сосудов немедленная остановка кровотечения может быть произведена применением обычного стандартного лапаротомного зажима.

Выводы
Операции с применением предложенной системы лапаролифтинга отвечают требованиям эндоскопических хирургических вмешательств. Лапароскопия в изопневматическом режиме позволяет избежать отрицательного воздействия напряженного пневмоперитонеума на жизненно важные функции организма, позволяя расширить круг пациентов для проведения лапароскопических вмешательств, а также облегчает работу хирурга и значительно снижает финансовые затраты. Применение безгазового режима в эндохирургии «стирает границы» между лапароскопической и открытой хирургией с сохранением всех преимуществ малоинвазивного оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА
1. Eleftheriadis E., Kotzampassi K., Papanotas K. et al. Gut ischemia, oxidative stress and bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats. World J Surg 1996; 20: 11—16.
2. Беляев А.Ю., Николаева И.П. Сравнительная оценка газообмена и кислородно-щелочного состояния при лапароскопических гинекологических операциях, выполненных по «газовой» и «безгазовой » методике. Эндоскоп хир 2000; 2: 10.
3. deSouza A.M.B., Wang Ch.Ch., Chu Ch.Y. et al. The effect of intraabdominal pressure on the generation of 8-iso prostaglandin F2a during laparoscopy in rabbits. Hum Reprod 2003; 18: 2181—2188.
4. Molinas C.R., Koninckx Ph.R. Hypoxia induced by CO2 or helium pneumoperitoneum is a co-factor in adhesion formation in rabbits. Hum Reprod 2000; 15: 1758—1763.
5. Molinas C.R., Mynbaev O., Pauwels An. et al. Peritoneal mesothelial hypoxia during pneumoperitoneum is a cofactor in adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril 2001; 76: 560—567.
6. Ott D.E. The peritoneal and laparoscopy. In: DiZerega G.S, ed. Peritoneal surgery. NY: Springer-Verlag 2000; 175—181.
7. Volz J., Koster C., Spacek Z., Paweletz N. Characteristic alterations of the peritoneum after carbon dioxide pneumoperitoneum. Surg Endosc 1999; 13: 611—614.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2007

Благодарим Вас за интерес к продукции отечественных производителей

Поиск
Апробация

Хотите поработать нашим инструментом в условиях Вашего хирургического отделения?
Напишите нам об этом через контактную форму.

Дорогие заказчики

Просим Вас присылать учетную карту Вашей организации вместе с запросом.

Посетите наши страницы в социальных сетях!

Twitter.      RSS.
Вверх
© 2009-2014    ссылка на EndoSurgical.RU при копировании обязательна   //   Карта сайта   //   Войти