Некоторые технические аспекты лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Некоторые технические аспекты лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

В.Н.Егиев

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардиального сфинктера желудка наиболее широко используется операция круррорафии и фундопликации по Ниссену.
Показанием к выполнению данной операции служат явления рефлюкс-эзофагита, язвы пищевода, неэффективность консервативной терапии. Положение больного на операционном столе-с раздвинутыми ногами, при этом ноги несколько согнуты (чтобы можно было придать пациенту положение Фовлера).
Хирург располагается между ног пациента, камера справа от больного, ассистент слева. Вколы троакаров показаны на рисунке.
При этом вколы в правом и левом мезогастрии (3 и 4) используются для рабочих инструментов, вкол в правом подреберье (2) — для введения ретрактора, вкол в левом подреберье (5) — для введения эндобебкока и фиксации желудка.

После введения всех троакаров пациент переводится в положение Фовлера.
Устанавливается ретрактор и эндобебкок, отводится печень, фиксируется желудок в области дна и производится осмотр ножек диафрагмы.
Проверяется наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Для этого вскрывается брюшина малого сальника, выделяется правая ножка диафрагмы (рис 2).
Осматривается отверстие позади пищевода, при возможности выделяется основание левой ножки диафрагмы.
В области угла Гисса мобилизуется пищеводно-желудочный переход, мобилизуется левая ножка диафрагмы.
Наиболее удобно мобилизацию проводить с помощью ультразвуковых ножниц (Endoshears, фирмы Auto Suture), также возможно мобилизацию проводить с помощью крючка.
Со стороны малого сальника за пищеводом выделяются обе ножки диафрагмы, определяется величина отверстия между ними и решается вопрос о целесообразности их ушивания (рис. 3).

Необходимо отметить, что при наличии щелевидного отверстия небольших размеров мы считаем нецелесообразным его ушивание и производим фундопликацию в чистом виде.
Далее возможны два варианта фундопликации. В первом случае, как это делал и сам Ниссен, мы проводим переднюю стенку желудка позади пищевода в полость малого сальника и создаем манжету, в которую попадают и ветви блуждающих нервов.
Многие хирурги считают подобный вариант операции опасным, так как возможно сдавление блуждающих нервов манжетой. Однако статистика тех хирургов, которые выполняют операцию в данной модификации, этих опасений не подтверждает.
Мы применяем данный вариант операции как основной. В этом случае мы проводим переднюю стенку желудка через полость малого сальника и производим фундопликацию с захватом в манжету обоих блуждающих нервов, как это показано на рисунках (рис. 4, 5, 6).
Проведение стенки желудка должно быть совершенно свободным.

Если большую кривизну желудка удерживают спайки или короткие желудочные сосуды, необходимо их рассечь до тех пор, пока проведение желудка позади пищевода не будет происходить совершенно свободно.
Более сложный вариант-отделение блуждающих нервов от стенки пищевода.
Для этого по передней поверхности в области пищеводно-желудочного перехода рассекается брюшина.
Затем по правому краю пищевода выделяется его боковая стенка, отделяется передняя ветвь блуждающего нерва, оба нерва вместе с жировой клетчаткой отводятся в сторону.
Затем окончательно мобилизуется дно желудка в области угла Гисса, при этом иногда приходится накладывать клипсы на несколько сосудов. Дно желудка должно быть мобилизовано так, чтобы оно свободно проходило за пищеводом.
Выделение правой стенки пищевода при предшествующем эзофагите может быть достаточно сложной манипуляцией.
Необходимо строго следить за тем, чтобы не расслоить стенку пищевода и не вскрыть его просвет.
Мы не брали пищевод на держалку, хотя считаем такую манипуляцию возможной (рис. 10).

Помимо держалки часто используют максиретрактор (EndoRetract Maxi, Auto Suture), чтобы приподнять и удержать пищевод. Ушивание ножек диафрагмы производится после полной мобилизации.
Обе ножки диафрагмы сшиваются 2-3 узловыми швами с использованием аппарата EndoStith (Auto Suture) и нити Surgidac 2/0 (рис. 8, 9). Как правило, ушивание производится позади пищевода.
Однако иногда более удобно для хирурга ушивать ножки диафрагмы над пищеводом.
Наконец, при больших дефектах диафрагмы и невозможности ушивания ножек без натяжения тканей можно применять заплату, для чего используется полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетки.
Помимо использования аппарата EndoStitch, возможно ушивание ножек атравматической нитью и иглой с использованием интракорпорального шва, но следует помнить о том, что всегда необходимо использовать нерассасывающиеся нити.

После этого передняя стенка желудка проводится за пищеводом и сшивается с дном несколькими швами такой же нитью. При этом в шов берут стенки желудка и стенка пищевода.
Сколько швов необходимо применять?
Мы считаем, что для создания герметичного пищеводно-желудочного перехода достаточно диаметра манжеты 2-3 см (рис. 7). Некоторые авторы рекомендуют накладывать один П-образный шов полипропиленовой нитью на политетрафторэтиленовых пластинах.
Мы не используем эту модификацию и не считаем возможным рекомендовать ее для лапароскопической операции.
Надо отметить, что в течение всей операции в желудке должен стоять толстый желудочный зонд (более предпочтителен специальный буж).После сшивания стенок желудка производится окончательный осмотр операционного поля, промывание брюшной полости.

Мы считаем возможным не дренировать брюшную полость после этих операций.