Лапароскопия при абдоминальной травме

А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, В.Д. Левитский, И.И. Кирсанов
ГУЗ «НИИ скорой помощи им.Склифосовского», Москва
Цель

Определить место лапароскопии в диагностике и лечении пострадавших с абдоминальной травмой.

Материалы и методы исследования

В НИИ СП им.Н.В.Склифосовского проанализированы результаты диагностики и лечения 557 пострадавших с абдоминальной травмой за период с 2001 по 2010 г. Мужчин 78%, женщин 22%. Средний возраст 35,1 +-1,4 лет. 276 пациентов с закрытой травмой живота, из них у 262 (58,7%) в диагностике и лечении использовали лапароскопическую технику, а у 114 больных (41,3%) выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия. При ранениях живота хирургическое пособие оказано 281 пострадавшему: 115 пациентам (40,9%) выполнена лапароскопия, а 166 (59,1%) перенесли лапаротомию. Таким образом, у 277 пострадавших с абдоминальной травмой в диагностике и лечении была использована лапароскопия.

Инструментальные методы диагностики имеют первостепенное значение у пострадавших с сочетанной травмой, трудности диагностики у которых определяются тяжестью общего состояния, шоком и нарушением сознания при черепно-мозговой травме [1]. В обязательный клинико-диагностический алгоритм при травме живота включены: лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и полипозиционное рентгенологическое обследование. С 2001 г. в лечебно-диагностический комплекс у пострадавших с абдоминальной травмой была включена неотложная лапароскопия.

В работе использовали видеосистему, лапароскопическое оборудование и инструменты, в основном, немецкого производства.

В качестве обезболивания применялся интубационный наркоз с управляемым дыханием, обеспечивающий адекватное обезболивание и облегчающий выполнение операции за счет полной релаксации мышц. Последний факт особенно важен при выполнении лапароскопического вмешательства, так как позволяет при необходимости проводить его при более низком внутрибрюшном давлении и, следовательно, уменьшить нежелательные эффекты пневмоперитонеума. В обязательном порядке использовали многофункциональный операционный стол, позволяющий изменять положение тела пациента во всех плоскостях.

Результаты

В связи с тем, что при установлении показаний к лапароскопии при абдоминальной травме особое значение имеют данные УЗИ, мы подробно изучили диагностическую ценность этого исследования. Основная задача УЗИ при подозрении на травму органов брюшной полости — выявление свободной жидкости (чувствительность составила 83,9%, специфичность — 86,3%) и травмы паренхиматозных органов (чувствительность -39,8%, специфичность — 91,7%).
Большое значение имел предполагаемый объем свободной жидкости в брюшной полости.
Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости наиболее вероятны,были сопоставлены объем гемоперитонеума и частота повреждения органов брюшной полости. При объёме гемоперитонеума от 0 до 200 мл частота повреждения органов брюшной полости составила 21,5%, от 200 до 500 мл — 90,3%, более 500 мл — 98,9%. Таким образом, гемоперитонеум более 500 мл б большой долей вероятности указывал на повреждение органов брюшной полости и требовал выполнения широкой срединной лапаротомии. С другой стороны, наличие гемоперитонеума менее 200 мл позволяло предполагать отсутствие значимых повреждений органов брюшной полости и давало возможность продолжить динамическое наблюдение за состоянием пациента при отсутствии симптомов раздражения брюшины. Группа пациентов с закрытой травмой живота и предполагаемым объемов гемоперитонеума от 200 до 500 мл с тенденцией к нарастанию являлась приоритетной для использования эндохирургических методов диагностики и лечения.

На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота определены следующий показания к лапароскопии:

Закрытая травма:
Увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости при динамическом УЗ-исслeдовании с предполагаемым объемом более 200 мл и менее 500 мл (при давности с момента травмы менее 12 ч.)
Невозможность исключить травму полых органов брюшной полости при отсутствии инструментальных данных, подтверждающих этот диагноз.
Внутрибрюшной или смешанный разрыв мочевого пузыря
Травма селезенки с умеренным кровотечением (менее 500 мл) или гематома селезенки с угрозой её «двухмоментного» разрыва
Открытая травма:
Проникающее ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.
Множественные (более 5) ранений передней брюшной стенки без клинических и инструментальных данных относительно их проникающего характера
Торакоабдоминальное ранение справа с повреждением печени и наличием гемоперитонеума.
Огнестрельное ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных данных о повреждении органов брюшной полости
Невозможность проследить раневой канал не всем протяжении, что не позволяло исключить проникающий в брюшную полость характер ранения (поясничная, ягодичная области)
Показаниями к конверсии были:
Желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости
Перитонит
Гемоперитонеум объемом более 500 мл
На основании проведенного анализа установлено, что при прочих равных условиях лапароскопия предпочтительна у пациентов следующих групп:

Больные психосоматического профиля после суицидальной попытки, у которых имели место меньшая вероятность повреждения органов брюшной полости и больший риск развития послеоперационных осложнений. По нашим данным, частота повреждений органов брюшной полости у больных этой группы составила 52,6% против 69,4% у пострадавших с травмой живота без суицидальной попытки, а число послеоперационных осложнений составило 20,6% и 8,4% соответственно.
Особое внимание заслуживает группа с открытой травмой живота и длительным догоспитальным периодом. Особенно актуально применение лапароскопии при колото-резаных ранениях передней брюшной стенки небольшого размера, без наружного кровотечения, у находящихся в состоянии алкогольного опьянения, не сразу обращающихся за медицинской помощью. При дооперационном периоде более 12 ч и ранении кишечника слизистая оболочка в крае раны выворачивается на серозную оболочку, образую «розетку» вокруг дефекта и в брюшной полости, препятствующую вытеканию кишечного содержимого в брюшную полость. При этом успевают развиться вторичные симптомы ранения кишки: выпот, наложение фибрина, что исключает вероятность пропущенных повреждений полых органов. [2,3].
Определены следующие противопоказания к выполнению лапароскопии при абдоминальной травме:

Дыхательные и гемодинамические нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики у больного, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД<90 мм.рт.ст., ЧСС>110 в 1 син.). Инсуффляция газа в брюшную полость в этих условиях ещё больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного объема пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости [4].
Перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объемом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) указывают на травму паренхиматозных органов, требующих широкой срединной лапаротомии.
При наличии значительного гемоперитонеума (более 500 мл) в отдаленном периоде после травмы (более 12 ч) возможна лапароскопическая диагностика, однако в таких ситуациях тактика определяется индивидуально.
Спаечная болезнь исключает выполнение полноценной лапароскопической ревизии органов брюшной полости
Всего выполнено 277 лапароскопических вмешательств у пострадавших с абдоминальной травмой.
Из них у 109 (39,4%) пациентов в ходе лапароскопической ревизии органов брюшной полости установлены следующие показания к конверсии:

Травма полых органов брюшной полости
Травма печени II и более степени по Moore [5], повреждения селезенки с активным кровотечением, делающим невозможным её мобилизацию и лигирование сосудистой ножки
Любые сомнения в целостности полых органов брюшной полости должны решаться в пользу конверсии
Отсутствие травмы органов брюшной полости или повреждения, не требующие лечебных манипуляций, выявлены у 122 пострадавших (44%).
У 46 из 277 пациентов (16,6%) при лапароскопической ревизии установлены повреждения органов брюшной полости и выполнено лапароскопическое лечебное пособие.

Определены следующие показания к лечебной лапароскопии:

Травма печени I-II степени по E.Moore [5]
Повреждения селезенки при незначительном внутибрюшном кровотечении, а также при подкапсульной гематоме селезенки с угрозой её «двухмоментного» разрыва.
Остановившееся или продолжающееся неинтенсивное кровотечение из сосудов большого сальника или брыжейки.
Нарушение целостности серозной оболочки желудочно-кишечного тракта.
Травматический панкреатит.
Кровотечение из раневого канала (ранения живота).
Внутрибрюшинный или смешанный разрыв мочевого пузыря.
Повреждение селезенки при незначительном внутрибрюшном кровотечении, а также подкапсульная гематома и угроза ее «двухмомоментного» разрыва являлись показанием к выполнению лапароскопической спленэктомии при наличии технических возможностей и достаточных технических навыков у оперирующего хирурга. Мы располагаем опытом 5 лапароскопических спленэктомий, выполненных у пациентов с сочетанной травмой и разрывом селезёнки при отсутствии других повреждений органов брюшной полости. Больных оперировали в положении на правом боку, схема установки троакаров не отличалась от общепринятой. Селезёнку мобилизовали с применением биполярной электрокоагуляции. Ножку селезенки обрабатывали либо сшивающим аппаратом Endo GIA-30, либо путем электролигирования аппаратом с эффектом LigaSure. Удаленную селезенку фрагментировали и удаляли через 10 миллиметровый троакарный разрез. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

Также считаем перспективным выполнение лапароскопии при внутрибрюшных и смешанных повреждениях мочевого пузыря. В данном случае задачей лапароскопии на первом этапе являлось исключение травмы других органов брюшной полости, а также санация и дренирование брюшной полости. Вторым этапом выполняли внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, чистотомию, ушивание разрывов мочевого пузыря с формированием эпицистостомы с дренированием паравезикальных пространств. Данная тактика позволяет избежать выполнения лапаротомии, что особенно важно у пациентов с сочетанной травмой.

Одним из преимуществ метода является меньшая раневая поверхность, т.е. менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде.

У больных, перенесших эндохирургическое вмешательство, это позволило:

Более раннюю активизацию после лапароскопической операции — на 1,43 ± 0,2 сут после операции против 2,38 ± 0,5 сут (p<0,05) после диагностической лапаротомии. Позднее всего активизируются больные, потребовавшие выполнения конверсии: 3,85 ± 0,70 сут против 3,89 ± 0,80 сут (p>0,05) после лечебной лапаротомии.
Меньшая травма передней брюшной стенки позволила значительно сократить, а в некоторых случаях — избежать применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у больных после лапароскопического вмешательства. Так, средняя длительность применения наркотических анальгетиков у больных после лапароскопии составляет 0,75 ± 0,3 сут, после диагностической лапаротомии — 1,7 ± 0,4 сут (p<0,05); а наиболее длительно применяются наркотические анальгетики у пациентов после конверсии: 2,52 ± 0,5 против 2,18 ± 0,2 сут (p>0,05) у больных после лечебной лапаротомии.
Отмечено более раннее разрешение послеоперационного пареза кишечника у больных после лапароскопического вмешательства: 2,13 ± 0,30 против 3,11 ± 0,40 сут (p<0?05) у пациентов после диагностической лапаротомии. Наиболее длительный послеоперационный парез отмечен у пациентов после конверсии и оперированных из лапаротомного доступа: 3,14 ± 0,.30 и 3,78 ± 0,3 ст (p>0?05) соответственно.
При анализе послеоперационных осложнений отмечена меньшая частота их развития после лапароскопических операций по сравнению с пациентами, перенесшими диагностическую лапаротомию: 2,5 против 18,4%. Наибольшая частота развития послеоперационных осложнений отмечена у пациентов , потребовавших перехода к лапаротомии после диагностической лапароскопии, — 22,4%, а также у пациентов, перенесших лечебную лапаротомию, — 32,2%.

Меньшее количество послеоперационных осложнений, а также более благоприятное течение послеоперационного периода позволило сократить потребность в антибактериальной и инфузионной терапии у больных, перенёсших лапароскопическое вмешательство. Средняя продолжительность антибактериальной терапии у пациентов, перенёсших лапароскопию, составляет 7,6 ± 1,0 сут. После диагностической лапаротомии длительность антибактериальной терапии составила 8,56 ± 0,7 сут (p<0,05), а у пострадавших, которым потребовалось выполнение конверсии, - 10,2 ± 1,2 против 10,72 ± 1,20 сут (p<0,05) у больных после лечебной лапаротомии. Необходимость инфузионной терапии после мини-инвазивного вмешательства составили в среднем 3,55 ± 0,90 сут, после диагностической лапаротомии - 5,32 ± 0,60 сут, а в наиболее длительной инфузионной терапии нуждались больные после конверсии - 7,8 ± 1,6 против 7,7 ± 1,0 сут (p>0,05) у пациентов, перенёсших лечебную лапаротомию.

Выводы

Диагностическая лапароскопия является наиболее эффективным диагностическим мероприятием у больных с абдоминальной травмой в сложных случаях.
Диагностированный тяжелые повреждения органов брюшной полости с наличием гемоперитонеума более 500 мл, а также при повреждении полых органов и развитием перитонита являются противопоказанием к выполнению эндохирургического вмешательства
Использование эндохирургической техники при абдоминальной травме позволяет в 54% случаев избежать выполнения лапаротомии, а 16% пострадавших оказать лечебное пособие
Доказано более благоприятное клиническое течение послеоперационного периода у пациентов после эндохирургической операции в сравнении с традиционной (доступ — лапаротомия). При этом отмечены неудовлетворительные результаты лечения у пациентов, потребовавших выполнения конверсии.
Случаев пропущенных во время лапароскопии повреждений органов брюшной полости, потребовавших повторного хирургического вмешательства и интраоперационных осложнений, не было
Литература
1. Abakumov M.M. Diagnostics abdominal injuries in combined trauma /. In: Abakumov M.M., Lebedev N.V., Malyarchuk V.I., Abdominal injuries in combined trauma. Moscow: OAO Medicina Publisher’s 2005. P.1-176.
2. Nast-Kolb D., Bail H.J., Taeger G. Current diagnostics for intra-abdominal trauma // Chirurg.2005 Vol.76(10).P.919-926.
3. Petras D, Javora J. What is the potential for acute laparoscopy in penetrating abdominal injuries? // Rozhl.Chir.2004. Vol.83(3).P.144-148.
4. Ahmed N., Whelan J., Brownlee J. et al. The combination of laparoscopy in evaluation of penetrating addominal wounds // J.Am.Coll.Surg.2005.Vol.201(2).P.213-216.
5. Moore E.E., Shackford S.R., Pachter H.L. et al. Organ injury scaling: spleen, liver anf kidney // J.Trauma.2989.Vol29(12).P.1664-1666.

Неотложная Медицина №1, 3/2011 Издательство «Медицинский Алфавит»